Merhaba, Profesör Dr. Bozda-a. Bu röportajı yapma fırsatı verdiğiniz için teşekkür ederim. Bu sohbete infertilite konusunun çok geniş olduğunu söyleyerek başlıyoruz, ancak en yaygın soruları yanıtlamak için elimizden geleni yapacağız, değil mi?
Profesör. Bozdağ: Evet, teşekkür ederim.
Kısırlığın tanımını ve doktora başvurmak için en uygun zamanın ne zaman olduğunu açıklayabilir misiniz?
Profesör. Bozdağ: Kısacası, bir çift bir yıl cinsel ilişkiden sonra gebe kalamazsa, çiftin kısırlıktan muzdarip olduğunu söyleyebiliriz.
Ama aslında bu tanımı değiştirebilecek bazı risk faktörleri ve bazı belirleyiciler var. Örneğin, kadın 35 yaşından genç olduğunda çiftler için bir yıl bekleriz. Ancak yaş 35 ile 40 arasındaysa, o zaman sadece altı ay bekleyebiliriz. Ve eğer kadın 40 yaşın üzerindeyse, o zaman sadece birkaç ay beklememiz gerekiyor.
Bunlar infertilitenin olağan tanımlarıdır. Ancak öte yandan, bazı risk faktörleri varsa, böyle bir durum beklememelidir. Örneğin, bir kadının oligomenore gibi bir semptomu varsa, yani düzensiz adet dönemleri varsa, örneğin her ay değil de iki ayda bir adet kanaması varsa, o zaman bir yıl beklememelidir. Hemen bir doktora görünmelidir. Öte yandan, herhangi bir genital ameliyat geçirmişse, örneğin myomektomi, kistektomi veya fallop tüpü ameliyatı, yine beklememelidir.
Aynı şey erkek için de geçerlidir, eğer testislerinde herhangi bir operasyon geçirmişse ya da genital enfeksiyon öyküsü varsa beklememeli, doktora gitmelidir. Yani özetle 12 ay beklemeleri gerektiğini söyleyebiliriz, ancak bu kadının yaşına ve bazı risk faktörlerine bağlı olarak değişebilir.
Kısırlık araştırmalarındaki ana aşamaların neler olduğu hakkında bize daha fazla bilgi verebilir misiniz?
Profesör. Bozdağ: Öncelikle, daha önce de belirttiğim gibi, risk faktörlerine bakıyoruz. Bu yüzden detaylı bir tıbbi geçmiş almamız gerekiyor. Çiftin obstetrik geçmişini sormamız gerekiyor. Eğer daha önce bir hamilelik geçirmişlerse, tedaviye başlamadan önce biraz daha bekleyebiliriz. Obstetrik geçmişe ek olarak, kadının adet döngüsünün düzenliliğini soruyoruz. Memeden sıkmadan sıvı sızması anlamına gelen galaktore gibi belirli semptomları veya örneğin çene bölgesinde, göğüslerin arasında veya göbek çevresindeki bölgede aşırı kıllanma olup olmadığını soruyoruz. Bunlar belirli endokrinolojik patolojilerle ilişkili bazı belirtilerdir.
Tıbbi geçmişe ek olarak, aslında çok önemli iki testimiz var. Bunlardan biri ultrasonografi. Ultrasonografi ile rahimde herhangi bir anormallik olup olmadığına bakıyoruz. Örneğin polip olabilir, miyom görebiliriz. Ayrıca kısırlıkla ilgili olabilecek herhangi bir kist olup olmadığını görmek için yumurtalıklara da bakarız. Ayrıca rahim ağzında polip ya da başka bir anormallik olup olmadığına da bakarız. Yani bunlar kadın için yapılan testler. Ultrason muayenesi çok önemlidir.
Erkek tarafında semen analizi yapmamız gerekir çünkü erkeğe sadece dışarıdan bakarsak normal cinsel sağlıkta olup olmadığını anlayamayız. Bu yüzden iki ila altı günlük cinsel perhizden sonra seminal sıvı analizi yapmalıyız. Bu şekilde, spermatozoanın hareketliliğini ve konsantrasyonunu izleriz ve bazen mikroskopla incelenebilen morfolojilerini de kontrol ederiz. Bu nedenle, seminal sıvı analizi ve ultrasonografi tüm çiftlerde kesinlikle zorunludur. Buna ek olarak, herhangi bir risk faktörü tespit edemezsek veya gebelik oluşmaması için herhangi bir neden bulamazsak, fallop tüplerini kontrol ederiz, çünkü döllenmenin fallop tüplerinin ortasında gerçekleştiğini biliyoruz.
Boru sağlığının bu kadar önemli olmasının nedeni de budur. Ancak ne yazık ki, sadece ultrasonografi kullanarak tüplerin desenlerini tespit edemiyoruz. Bu nedenle küçük bir kateter kullanarak rahim ağzından kontrast madde olarak da adlandırılan boya veriyoruz. Maddenin kendisi şeffaf değildir ve biz onu basitçe rahim ağzından enjekte eder ve ardından bir röntgen kullanarak üst karın bölgesinden bakarız. Daha sonra her iki taraftaki tüplerde herhangi bir tıkanıklık olup olmadığını görürüz. Her şey yolundaysa, bu anormal bir risk faktörü olmadığı anlamına gelir.
Ancak sadece bir tarafta bile olsa bir tıkanıklık bulunursa, o zaman diğer sağlıklı tarafı dikkate alarak tedavi yapmaya çalışırız. Dolayısıyla, infertilite ile ilişkili olabilecek önemli bir faktörün bulunmadığı çiftlerde de tüp açıklığı kontrol edilmelidir. Bu aslında son çalışma. Ayrıca laparoskopi ya da histeroskopi yapılabilir ama her çiftte değil, sadece belli vakalarda.
Peki, tüp bebek olarak bilinen in vitro fertilizasyon için endikasyonlar nelerdir?
Profesör. Bozdağ: Aslında in vitro fertilizasyon çok eski bir prosedürdür. İlk olarak 1978 yılında uygulanmıştır, yani o kadar da yeni bir teknoloji değildir. Dünya çapında 6 milyondan fazla bebek IVF teknolojisi ile gebe kalmıştır, bu nedenle o kadar da yeni değildir, ancak uygulamamızda giderek daha yaygın hale gelmektedir. Her şeyden önce, tekrar söylemeliyim ki IVF'yi tüm çiftlere önermiyoruz.
Bazen sadece bekleriz. Örneğin bir yıl hamile kalamadıktan sonra iki yıl daha bekleriz. Bazen hastaya sadece hap veririz, örneğin polikistik over sendromundan muzdarip bir kadında. Ancak bir risk faktörü belirleyemezsek, buna açıklanamayan infertilite diyoruz ve o zaman genellikle tüp bebek öneriyoruz. Tüp bebekle ilgili olarak, teknik olarak bir yumurta ve bir spermin vücut dışında birleştirilmesi olduğunu söylemek istiyorum. Hem yumurtaya hem de sperme ihtiyacımız var.
Her şeyden önce, onları vücudun dışına çıkarmamız gerekir, bu nedenle erkek partner için kolay adımlardan başlamamız gerekirse, genellikle karmaşık değildir. İki ila altı gün boyunca cinsel perhizden sonra erkeğin seminal sıvısının analiz edilmesini istiyoruz. Ancak görünür spermi yoksa, testislerde minyatür bir kesi yaparız ve küçük tüplerde sperm olup olmadığını bulmaya çalışırız. Eğer bulursak, o zaman onları kullanırız. Bu prosedüre testiküler sperm ekstraksiyonu denir, ancak mikroskobik incelemede görünür spermi olmayan erkeklerde yapılır. Ancak çoğu durumda, sadece küçük ve karmaşık olmayan bir seminal sıvı analizi yapıyoruz.
Kadın tarafında durum biraz daha karmaşıktır çünkü daha fazla yumurta isteriz. Daha fazla yumurta elde etmek için önce günlük folikül uyarıcı hormon enjeksiyonları yapıyoruz. Genellikle beyin tarafından salgılanır ama bu sefer biraz daha fazlasını veriyoruz. Yani 10 ila 12 gün boyunca günlük enjeksiyonlar yapıyoruz ve bu günler boyunca folikülleri izliyoruz. Yumurtaların büyüyüp büyümediğini değerlendiriyoruz. Belirli bir çaptan sonra onları indükleriz, yumurtlamayı indükleriz ve sonra tam anestezi altında tüm folikülleri toplarız. Uzun bir iğne kullanılır ama genellikle ağrısızdır. Bunu çoğunlukla tam anestezi altında yapıyoruz. İğneyi vajinadan sokuyoruz ve tüm folikülleri aspire ediyoruz, ardından bunları sıvılarla birlikte laboratuvara gönderiyoruz.
Yani aslında kritik kısım laboratuvara girmektir. IVF laboratuvarının kalitesi, sperm ve yumurtaları birleştiren laboratuvar aletlerinin ve laboratuvar personelinin kalitesine bağlıdır. Buna döllenme denir. Döllenmeden sonra beş gün kadar bekleriz. Bu yumurtaları, spermleri ve döllenmiş yumurtaları bir inkübatöre koyarız. Kuluçka makinesi belirli bir sıcaklık, pH ve belirli gazları muhafaza eder. Beş gün sonra iyi bir embriyo olup olmadığını kontrol ediyoruz. Ve beş gün sonra, içlerinden "en güzel" görünen birini seçip transfer yapıyoruz. Transfer prosedürü çok basittir. Aslında ağrısızdır. Yine çok küçük bir kateter kullanıyoruz ve genel anestezi kullanmamız gerekmiyor. Sadece küçük bir kateter yerleştiriyoruz ve nazik bir hareketle itiyoruz. Daha sonra gebelik testi yapmak için 10 gün kadar bekliyoruz.
Özetle, tüp bebek nedir ve bu tekniğin temel adımları nelerdir?
Profesör. Bozdağ: Aslında, daha önce de belirttiğim gibi, ilk şey yumurta elde etmektir, çünkü yumurta sayısı arttıkça embriyo sayısı da artar. Yani daha fazla sayıda embriyoya sahipsek, en iyisini seçebiliriz. Aslında, sadece embriyonun dışına bakarak en iyisini seçebiliriz. Yani sadece ona bakarız. Hücreler iyiyse, hücreler simetrik görünüyorsa, iyi ve uygun bir şekilde hizalanmışlarsa, o zaman "evet, bu gereksinimleri karşılayan iyi bir embriyo" deriz. Yani kriterlerden biri bu.
Bir başka kriter de embriyonun kalitesinin doğrulanması olabilir. Örneğin, embriyonun beşinci gününde, daha önce de belirttiğimiz gibi, 100'den fazla hücresi vardır. Biz de bunlardan birkaçını alıp Genetik Bölümüne gönderiyoruz ve hangilerinin sağlıklı olup olmadığını anlamak için iki ya da üç hafta bekliyoruz. Daha sonra, örneğin beş embriyodan beş örnek gönderirsek, bize hangisinin sağlıklı hangisinin sağlıklı olmadığına dair bir cevap veriyorlar ve sonra sağlıklı embriyoyu transfer ediyoruz. Bu şekilde aslında hamile kalma şansını artırabiliyoruz. Normal tüp bebek tedavisinde hamile kalma şansı yaklaşık 50 %'dir, ancak bu şekilde - embriyonun genetik sağlığını kontrol ederek, 75 %'ye kadar çıkmaktadır. Yani embriyonun implante edilip edilmeyeceğini belirleyen önemli bir faktör genetik sağlıktır, bu yüzden bu hayati önem taşır. Aslında bu tekniği genellikle 35 yaş üstü kadınlarda öneriyoruz. Bu, en iyi embriyonun seçildiği prosedürlerden biridir.
Başka bir şey de, daha önce de belirtildiği gibi, sperm seçimidir. Eğer erkek sağlıklıysa, o zaman spermi basit bir mastürbasyonla alırız. Ancak görünürde sperm yoksa, o zaman testislerden almamız gerekir çünkü spermin hala elde edilebileceği bazı yollar vardır. Bu nedenle, yine genel anestezi altında minyatür bir kesi yaparız ve daha sonra olgunlaşmamış ama hareketli spermleri bile çıkarabileceğimiz yollar, anatomik yollar ararız. Sonra onları alır ve oositin içine yerleştiririz. Bu yüzden buna testiküler sperm ekstraksiyonu diyoruz. Böyle bir teknoloji ile sperm bulma şansı yaklaşık 50 %'dir. Yani bunlar temel adımlar.
Peki, tüm bu işlemler anne ve bebek için güvenli midir? Erkek için endişelenecek bir durum olmadığı açık, peki ya bebek ve kadın için?
Profesör. Bozdağ: Evet, haklısınız. Ne yazık ki prosedürlerin çoğu kadına bağlı. Bu doğru, kesinlikle haklısınız. Ancak annenin sağlığını düşünecek olursak, enfeksiyon riskinin, kanama riskinin çok çok daha düşük olduğunu ve in vitro prosedürlerde gerçekten nadir görüldüğünü söylemeliyiz. Yani, yumurta toplama sırasında kanama riski ve enfeksiyon riski %'den daha azdır. Bu da ne kadar nadir olduğunu gösteriyor. Ancak kadının genel sağlığı için, aslında bu enjeksiyonlar o kadar da zararlı değildir çünkü bunlar zaten beyin tarafından üretilen hormonlardır.
Beyinde hipofiz ve hipotalamus adı verilen merkezler vardır, dolayısıyla bu hormonlar zaten beyinde dolaşmaktadır. Bir örnek vermek gerekirse, örneğin bir IVF prosedüründe folikül uyarıcı hormon veririz ve serum konsantrasyonu diyelim ki litre başına 25 uluslararası üniteye (IU) ulaşır. Ancak kadınlarda menopoz gerçekleştiğinde konsantrasyon 100'ün üzerindedir. Yani fizyolojik seviyelerle karşılaştırıldığında çok düşüktür ve sadece 10 ila 12 gün sürer ve bu nedenle uzun vadeli bir etkisi yoktur.
Ancak öte yandan, ne yazık ki bir kadın doğal yollarla ya da tüp bebek yöntemiyle hamile kalamazsa, meme kanseri ve yumurtalık kanseri riski daha yüksektir. Bu nedenle bazen tüp bebek uygulamasının yumurtalık kanseri ya da meme kanserine neden olduğuna dair spekülasyonlar yapılmaktadır, ancak bu doğrudan tüp bebek uygulamasıyla ilgili değildir. Esas olarak herhangi bir gebeliğin olmamasıyla ilgilidir. Dolayısıyla anne üzerinde uzun vadeli bir etki yaratmadığını söyleyebiliriz. Bebeklerin sağlığı ile ilgili olarak, erken doğum riski daha yüksek olabilir. Bu, geçici olarak uygulanan yüksek doz hormonlarla ilgili olabilir. Bu nedenle politikamızı değiştirdik.
Esas olarak "taze" embriyolarla, yani dondurulmamış embriyolarla değil, dondurulmuş embriyo transfer siklusları yapmaya çalışıyoruz. Çünkü taze embriyolarla yapılan siklusta günlük enjeksiyonlar yapıyoruz ve hormon 10-12 gün boyunca artıyor ve bu da erken doğuma yol açabiliyor. Ancak embriyoları dondurup hormon seviyelerinin düşmesini beklediğimizde, örneğin bir veya iki ay sonra, daha önce dondurduğumuz embriyoları transfer etmeyi planlıyoruz, o zaman hormon seviyesi düşüyor, dolayısıyla erken doğum riski azalıyor. Bu nedenle erken doğum riskini azaltmak için çoğunlukla dondurulmuş döngüyü tercih ediyoruz. Ve yine, bebeklik dönemindeki bebeklerin sağlığı açısından, doğal yollarla gebe kalıp doğan bebeklerle tüp bebek yoluyla doğan bebekleri karşılaştırdığınızda aslında önemli bir fark yoktur. Fiziksel veya zihinsel sağlıkları açısından önemli bir risk yoktur.
Erken doğumdan kaçınmak için, bahsettiğim gibi, genellikle dondurulmuş sikluslar yapıyoruz. Yani çoğu durumda, in vitro prosedürden doğan bebekler için anormal bir risk faktörü yoktur.
Tamam, bir soru daha. Yumurtalık rezervi testleri güvenilir midir?
Profesör. Bozdağ: Bu çok güzel bir soru. Aslında yumurtalık rezervi testi çok yaygın. Bulgaristan'da olduğunu varsayıyorum, çünkü Türkiye'de de çok yaygın. Yumurtalık rezervini yansıtabilecek birçok test var. Aslında yumurtalık rezervi, ultrasonla görülebilen veya görülemeyen foliküllerin, küçük foliküllerin birikmesi anlamına gelir. Bir kadının yumurtalıklarında çok sayıda folikül vardır. Normal fizyolojide, fetüs anne rahmindeyken seviye en yüksektir. Hamileliğin beşinci ayı civarında kadın en yüksek sayıda foliküle sahiptir. Ancak doğumdan sonra azalmaya başlar. Ve adet kanamasının olduğu günlerde folikül uyarıcı hormon testi veya adet döneminin herhangi bir gününde yapılabilen antimüllerian hormon testi gibi diğer testler gibi yapılabilecek birçok test vardır.
Diğer bir seçenek de yumurtalıklardaki folikülleri ultrasonografi kullanarak incelemektir. Ultrasonografi ile genellikle çapı iki ila on milimetre arasında olan folikülleri sayarız. Bu yüzden bunlara antral foliküller diyoruz ve en yaygın olarak antral folikülleri ve antinükleer hormonu kullanıyoruz, ancak antinükleer hormon seviyelerinde ve antral folikül sayılarında günden güne ve adet döngüleri arasında bazı dalgalanmalar olabileceğini unutmayın. Örneğin, bu döngüde bir hastanın yumurtalıklarında çok sayıda folikül görebilirim ve sonraki iki ay içinde biraz daha az görebilirim. Ya da iki ay sonra biraz daha fazla görebilirim. Bu durum antimüllerian hormon için de geçerlidir.
Bazı dalgalanmalar olabilir. Ancak yumurtalık rezervinin azalması için herhangi bir risk faktörü varsa, örneğin annesi 45 yaşından önce menopoza girmişse veya kadının 25 günden az süren adet kanaması varsa veya endometriozis gibi herhangi bir hastalığı varsa, yumurtalık kistektomisi geçirmişse veya sigara içiyorsa, bu faktörler yumurtalık rezervinin azalması riskine yol açabilir. Dolayısıyla bu tür kadınlarda yumurtalık rezervi çalışmalarını takip edebilir ve belirli bir eşiğin ötesinde azalırsa, onlara yumurta dondurma işlemini önerebiliriz. Ve yumurta dondurma prosedürü tüp bebek ile aynıdır. Yine günlük enjeksiyonlarla hastaları 10-12 gün boyunca indüklüyoruz.
Yine aynı şeyleri gözlemliyoruz ve yine şişmanladıklarında onları uyarıyoruz ve sonra transvajinal bir prob kullanarak onları tekrar topluyoruz, yani prosedür tüp bebekle aynı. Aslında, belki gelecekte bu dondurulmuş yumurtalara ihtiyaç duymayacaklar. Ancak erken menopoza girerlerse, kadınlar geri dönüp daha önce dondurulmuş olan bu yumurtaları kullanabilirler. Bu yüzden şu örneği veriyoruz: Bu, bankada para tutmak gibi bir şey. Belki gelecekte buna ihtiyacınız olmayacak, belki maaşınız artacak ve böylece bankada tuttuğunuz parayı kullanmak zorunda kalmayacaksınız. Ancak gelecekte parasız kalırsanız, o zaman geri dönüp bankada tuttuğunuz parayı kullanabilirsiniz. Bu doğrultuda, yumurtalık rezervi diğer kadınlara göre daha az olan kadınlara yumurta dondurma önerilebilir.
Zaman ayırdığınız için çok teşekkür ederim Profesör Dr. Bozda-a ve umarım bize verdiğiniz tüm bilgilerle izleyicilerimizi eğitebilmişizdir. Size bol şans diliyorum ve insanların hayallerini gerçekleştirmeye devam edin.
Çok teşekkür ederim.
Profesör. Bozdağ: Teşekkür ederim.
