Трансплантација на бубрег

Бъбреците са анатомични органи в човешкото тяло, които имат жизненоважно значение. Основната структурна и функционална единица на бъбреците е нефронът. Общият брой на нефроните в двата бъбрека е около 2-3 милиона. В нефроните се извършват три основни физиологични процеса:

• Филтрация на кръвната плазма в гломерулите, които я очистват от различни протеини. В процеса на филтриране се образува първичната урина.
• Резорбция на необходими, ценни за организма, вещества-вода, глюкоза, соли и други в каналчетата на Хенлиевата примка, при което урината се концентрира.
• Секреция на ненужни съединения към каналчетата с цел да бъдат изхвърлени с урината – амоняк, урея, креатинин и др.

Когато бъбреците загубят филтрираща си способност, в тялото се натрупват вредни нива на течности и отпадъци, което може да повиши кръвното налягане и да доведе до бъбречна недостатъчност. Тя настъпва когато бъбреците са загубили около 90% от способността си да функционират нормално. Бъбречна недостатъчност може да се развие по два начина:

• „внезапно“ – наричана още остра бъбречна недостатъчност
• „коварно“ – наричана още хронична бъбречна недостатъчност. Тя означава трайно нарушение на функцията на бъбреците. Днес бъбречната трансплантация е единственият известен начин за лечение на хронична бъбречна недостатъчност.

Симптоми на бъбречна недостатъчност

Едни от най-честите симптоми на бъбречна недостатъчност са: повръщане, диария, загуба на тегло, често уриниране, кръв в урината, увреждане на костите, нарушения на сърдечния ритъм, подуване на краката, глезените, лицето и ръцете, мускулни спазми, чувство на умора и слабост.

Причини за бъбречна недостатъчност

Най-честите причини за бъбречна недостатъчност включват:

• Диабет
• Хронична, неконтролирана хипертония
• Поликистозна бъбречна болест
• Фокална сегментна гломерулонефроза
• Инфекции
• Заболявания на обмяната на веществата
• Автоимунни заболявания като лупус, склеродермия, дерматомиозит

Болните с хронична бъбречна недостатъчност трябва да премахват отпадъците от кръвта си чрез диализа или да направят бъбречна трансплантация.

Видове диализа:

Перитонеална диализа

При нея специални разтвори са въвеждат в коремната кухина и се извличат излишните течности и отпадни токсични продукти. Разтворите престояват по няколко часа в организма и това се повтаря 3-4 пъти в денонощието. Очистването с този вид диализа трае 24 часа, 7 дни в седмицата, така както работят самите бъбреци.

Недостатъци на перитонеалната диализа:

• риск от инфекции
• риск от затлъстяване, обременяване с глюкоза и нарушена обмяна на мазнини
• белтъчна загуба
• умерено лимитирана ултрафилтрация
• умерено лимитиран седмичен клирънс на креатинина

Хемодиализа

При нея кръвта на болния се филтрира и пречиства от отпадните вещества, ненужната вода и соли. Чрез хемодиализата се регулира артериалното налягане и баланса на електролитите. Извършва се обикновено 3 пъти седмично като всяка процедура трае от 4 до 8 часа.

По време на хемодиализата на пациентите се налагат редица негативи като:

• твърд режим на хранене
• недостиг на вода
• забрана за пътуване
• изолиране от социалния живот
• откъсване от работа или образование
• забавяне растежа при децата

Диализата е животоспасяваща процедура при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, но на нея трябва да се гледа само като на временно решение. Диализата компенсира само отделителната функция на бъбреците, но не може да замести функцията, на отделяните от бъбреците хормони, които влияят върху кръвотворенето и костната обмяна. Дългогодишното провеждане на диализа води до усложнения като бъбречна хипертония, бъбречна анемия, заболявания на костите, полиневропатия, сърбежи по кожата, перикардит, белодробен застой, хепатит, амилоидоза и други заболявания. Именно поради тази причина пациентите с бъбречна трансплантация са с по-високо качество и продължителност на живота в сравнение с пациентите на диализа. След една успешна бъбречна трансплантация и постоперативно проследяване болните могат да продължат живота си като здрави хора.

Кога се налага извършване на бъбречна трансплантация?

Основен метод на лечение при пациентите с ХБН (хронична бъбречна недостатъчност) е присаждане на бъбрек от донор на реципиент (приемател).

Бъбречната трансплантация е последен стадий на лечение на хора, при които бъбречната функция изцяло липсва. Това са пациенти, които поддържат живота си чрез диализа. Достатъчно е да се извърши трансплантация само на един здрав бъбрек, който може напълно да заеме ролята и на двата болни бъбрека.

Донори на бъбрек могат да бъдат:

• живи лица, който са роднини на болния – брат, сестра, дете на пациента
• живи лица, който не са роднини на болния – съпруг/съпруга, приятели
• трупен донор – човек, който е починал наскоро и който няма хронично бъбречно заболяване

Трупните донори могат да бъдат разделени на две групи:

• донори с мозъчна смърт – Донорите с мозъчна смърт са тези, при които мозъкът е бил продължително време в исхемия, поради недостатъчно кръвоснабдяване на мозъчните структури. Мозъчната смърт най-често е резултат от шокови състояния, които са най-чести при пътнотранспортни произшествия и септични състояния.
• донори със сърдечна смърт – При донорите със сърдечна смърт мозъкът е продължавал да функционира преди да се вземе решение, че този човек ще бъде донор на органи. Обикновено това са пациенти, които имат сериозно увреждане на сърцето и болният не може да се възстанови. Затова, ако семейството се съгласи, болният става донор на органи. Тези органи се изваждат от тялото, перфузират се със специален разтвор, които съдържа високи дози антикоагуланти. След „промиването“ на органите те се съхраняват в специални фризери, при специални условия, за да бъде запазена тяхната функционалност.

За трансплантацията на бъбрек е необходимо:

• Болният да не е засегнат от най-честите усложнения на дългогодишната бъбречна диализа като хипертония, анемия, развитие на белодробно сърце и др.
• Донорът на бъбрека да не е болен от туберкулоза, СПИН, сифилис, хепатит А, B, C, D, Е, автоимунни заболявания (колагенози, лупус, склеродермия), сепсис, малария, херпес, салмонелоза, трихинелоза и други заболявания.
• Донорският бъбрек трябва да е здрав и със запазена функция.

Задължителни изследвания:

• Да има пълно съответствие между дарител и приемател по отношение на кръвната група.

• Изследване на кръвта – за установяване на инфекции и за проверка на общото състояние
• Изследване на урина – 24-часова урина, ако реципиентът не е на хемодиализа
• Рентгенова снимка на бял дроб
• Електрокардиограма
• Ехография на гърди, мамография (за жени)
• Ехография на корем

Какво представлява серумното съвпадение?

Серумното кръстосано съвпадение е кръвен тест, който болният и донорът правят няколко пъти, включително точно преди операцията по трансплантация. За да се направи теста, клетките от донора се смесват със серум от пациента. Ако серумът на реципиента има антитела срещу клетките на донора, антителата ще свържат клетките на донора и ще бъдат открити с помощта на флуоресцентен метод за откриване. Ако тези антитела са на високи нива, донорните клетки ще бъдат унищожени. Това се нарича позитивно кръстосано съвпадение и означава, че трансплантацията не може да се осъществи. Това би довело до незабавно отхвърляне на трансплантирания бъбрек.

Изследвания, които са необходими за донора:

• Пълна кръвна картина
• Изследване на урина
• Рентген на бял дроб
• Електрокардиограма
• Ехография на гърди, мамография (за жени)
• Ехография на корем
• Изследване на 24-часова урина (протеинурия, креатининов клирънс)
• КТ на бъбреци (скенер)

Операция за трансплантация на бъбрек

Днес добива все по-голяма популярност трансплантацията от живи донори за решаване на проблема с бъбречната недостатъчност. „Златният“ стандарт в тази област е хирургическото отстраняване на бъбрека по закрит метод (лапароскопски метод) с оглед здравето и комфорта на живите донори след операцията. При този метод хирургическото отстраняване на бъбрека се извършва през малки отвори, направени в корема на пациента, вместо да се прави голям хирургически разрез. През последните 10 години тази техника се разпространява по цял свят.

Бъбречната операция по закрит метод се извършва през два отвора с размери 0.5 – 1см, направени в корема на пациента. След приключване на операцията бъбрекът се изважда през един 6-сантиметров разрез, направен в слабините на пациента. В сравнение с отворената операция, пациентите следоперативно чувстват по-малко болка, остават за по-кратък срок в болницата, и много по-бързо се адаптират към нормалния си живот и работа.

При тази хирургическа техника почти не се наблюдават нежелани странични ефекти на оперираното място като например поява на херния, изтръпване, инфекция на раната, натрупването на въздух в белите дробове, които се срещат при пациентите след операциите, извършвани в миналото по метода на отворената нефректомия (хирургическо отстраняване на бъбрека). Освен това операцията, извършена само с помощта на два отвора в тялото и с един малък разрез, направен за изваждане на бъбрека, дава успешни резултати и от козметична гледна точка, в сравнение с отворената хирургическа намеса.

Донорите започват да се движат и да пият вода вечерта след операцията, а на следващата сутрин вече могат да се хранят и да се къпят. Пациентите се изписват на следващия ден след операцията.

Бъбречната трансплантация обикновено трае около три до четири часа. Обикновено новият бъбрек започва да функционира веднага. Органи, присадени от живи донори обикновено се нуждаят от 3 – 5 дни, за да достигнат нормално функциониране, а при трупните около 7 – 15 дни. Болничният престой за реципиента обикновено трае около 4 – 7 дни. Ако се появят усложнения, се включват допълнителни лекарства (диуретици), които да помогнат на бъбреците да образуват урина.

Отхвърляне на трансплантирания бъбрек е възможно през първите 60 часа след операцията (а понякога и месеци след нея).

Отхвърлянето не означава непременно загуба на органа, но тогава може да се наложи допълнително лечение, корекции във вида и дозировката на предписаните медикаменти. Ако всичко това не помогне, пациентът се връща към бъбречна диализа или се предприема нова трансплантация.

След успешна трансплантация новият бъбрек филтрира кръвта, така че пациентът вече няма нужда от диализа. За да се предотврати отхвърлянето на донорския бъбрек се предписват имуносупресори – медикаменти, които потискат имунната система на реципиента, за да не атакува и отхвърли трансплантирания орган.

Възможни проблеми след трансплантация на бъбрек:

• Отхвърляне на трансплантирания орган (хипер, остра или хронична)
• Инфекции и сепсис поради имуносупресивни лекарства, които са необходими, за да се намали риска от отхвърляне
• Посттрансплантационни лимфопролиферативни разстройства (лимфоми)
• Дисбаланс на електролити, включително калций и фосфати, които могат да доведат до костни проблеми
• Инфекции в пикочния тракт, дихателните пътища, вирусни заболявания
• Нежелани странични ефекти от имуносупресорите: стомашно-чревни възпаления и язви на стомаха и хранопровода, хирсутизъм (прекомерно окосмяване), загуба на коса, затлъстяване, акне, диабет тип 2, високо кръвно налягане, хиперхолестеролемия (повишаване нивата на холестерола), остеопороза и катаракта.

Средната продължителност на живота на трансплантиран бъбрек е десет до петнадесет години. Бъбречна трансплантация е процедура за удължаване живота. Средно-статистическият пациент ще живее 10 до 15 години по-дълго с трансплантиран бъбрек, отколкото чрез поддържане с диализа. Увеличаването на продължителността на живота е по-голяма при по-младите пациенти. Пациентите преминали през трансплантация на бъбрек като цяло имат повече енергия, по-малко ограничаваща диета и по-високо качество на живот в сравнение с пациентите, които са на хемодиализа.