Здравейте, професор д-р Бозда-а. Благодаря Ви, за възможността да проведем това интервю. Започваме този разговор с уточнението, че темата за безплодието е твърде обширна, но ще направим всичко възможно да дадем отговори на най-често срещаните въпроси, нали така?
проф. Боздаг: Да, благодаря Ви.
Бихте ли обяснили определението за безплодие, а също и кога е най-подходящият момент за консултация с лекар?
проф. Боздаг: Накратко можем да кажем, че ако една двойка не успее да зачене след една година сексуални контакти, тогава можем да кажем, че двойката страда от безплодие.
Но всъщност има някои рискови фактори и някои детерминанти, които могат да променят това определение. Например, изчакваме една година за двойките, когато жената е по-млада от 35 години. Но ако възрастта е между 35 и 40 години, тогава можем да изчакаме само шест месеца. А ако тя е над 40 години, тогава трябва да изчакаме само няколко месеца.
Това са обичайните определения за безплодието. Но от друга страна, ако има някои рискови фактори, то такава ситуация не трябва да чакаме. Например, ако една жена има симптом като олигоменорея, което означава, че тя има нередовен менструален цикъл, да кажем, че има менструално кървене например на всеки два месеца, а не на всеки месец, тогава тя не трябва да чака една година. Тя трябва да отиде на лекар незабавно. От друга страна, ако тя е претърпяла някаква операция на гениталиите, например миомектомия, цистектомия или операция на маточните тръби, отново не трябва да чака.
Същото важи и за мъжа, ако той има някакви операции на тестисите или ако има анамнеза за генитални инфекции, не трябва да чакат, а трябва да отидат при лекар. И така, накратко можем да кажем, че те трябва да изчакат 12 месеца, но това може да се промени в зависимост от възрастта на жената и някои рискови фактори.
Може ли да ни разкажете повече за това кои са основните етапи в изследването на безплодието?
проф. Боздаг: На първо място, както вече споменах, търсим рисковите фактори. Така че трябва да снемем подробна медицинска анамнеза. Трябва да попитаме за акушеро-гинекологичната история на двойката. Ако са имали бременност преди това, тогава можем да изчакаме още малко, преди да предприемем по-нататъшно лечение. Освен за акушерската анамнеза, ние питаме за редовността на менструалния цикъл на жената. Питаме за някои симптоми като галакторея, което означава изтичане на течност от гърдата без стискане, или дали има прекомерно окосмяване, да речем, в областта на брадичката, между гърдите или в областта около пъпа. Това са някои симптоми, свързани с определени ендокринологични патологии.
Освен медицинската анамнеза, всъщност имаме и две много важни изследвания. Едното от тях е ехографията. С ехографията търсим дали няма някаква аномалия в матката. Да речем, че например може да има някакъв полип, можем да видим някои миоми. Гледаме също и яйчниците, дали нямат кисти, които могат да бъдат свързани с безплодието. Гледаме и шийката на матката, дали няма полип или някаква друга аномалия. Така че, това са изследванията за жената. Изследването с ехограф е от голямо значение.
От страна на мъжа, трябва да направим анализ на семенната течност, защото, ако просто гледаме мъжа външно, така не можем да разберем дали той е в нормално сексуално здраве или не. Затова трябва да направим анализ на семенната течност след два до шест дни сексуално въздържание. Така ние следим подвижността и концентрацията на сперматозоидите, а понякога проверяваме и тяхната морфология, която може да се прегледа с микроскоп. И така, анализ на семенната течност и ехографията са абсолютно задължителни при всички двойки. Освен това, ако не можем да установим никакъв рисков фактор или ако не успеем да открием каквато и да е причина за незабременяване, тогава проверяваме маточните тръби, тъй като знаем, че оплождането се случва в средата на маточните тръби.
Поради тази причина и здравето на тръбите е толкова важно. За съжаление обаче, не можем да открием закономерностите на тръбите само с помощта на ехография. Това е и причината, поради която прилагаме багрило, наречено още контрастна материя, от шийката на матката с помощта на малък катетър. Самото вещество не е прозрачно и ние просто го инжектираме през шийката на матката, а след това гледаме през горната част на корема с помощта на рентген. След това виждаме дали има някакво запушване на тръбите и от двете страни. Ако всичко е наред, това означава, че няма аберантен рисков фактор.
Но ако се открие запушване, дори и само от едната страна, тогава се опитваме да проведем лечение, като се съобразяваме с другата здрава страна. Така че проходимостта на тръбите също трябва да се провери при двойки, при които няма аберантни значими фактори, които могат да бъдат свързани с безплодието. Това всъщност е последното изследване. В допълнение, може да се извърши лапароскопия или хистероскопия, но не при всички двойки, а само в определени случаи.
Добре, а какви са индикациите за инвитро оплождане, известно като IVF?
проф. Боздаг: Всъщност инвитро оплождането е много стара процедура. За първи път е извършена през 1978 г., така че това не е толкова нова технология. По света има повече от 6 милиона бебета, които са били заченати чрез IVF технологията, така че тя не е толкова нова, но става все по-широко разпространена в нашата практика. На първо място, отново трябва да кажа, че не препоръчваме инвитро оплождане на всички двойки.
Понякога просто чакаме. Просто изчакваме, например, още две години след една година неуспех в забременяването. Понякога просто даваме на пациентката малко хапчета, например, при жена, която страда от синдром на поликистозните яйчници. Но ако не можем да идентифицираме някакъв рисков фактор, наричаме го необяснимо безплодие и тогава обикновено им препоръчваме инвитро. Относно инвитро оплождането, искам да кажа, че технически това е съчетаване на яйцеклетка и сперматозоид извън тялото. Нужни са ни както яйцеклетка така и сперматозоид.
На първо място, трябва да ги изведем извън тялото, така че, ако трябва да започнем от лесните стъпки за мъжкия партньор, обикновено не е сложно. Ние просто изискваме анализ на семенната течност на мъжа след полово въздържание в продължение на от два до шест дни. Но ако той няма видими сперматозоиди, тогава правим миниатюрен разрез на тестисите и се опитваме да разберем дали по малките тръбички има сперматозоиди. Ако успеем да намерим, тогава ги използваме. Тази процедура се нарича тестикуларна екстракция на сперматозоиди, но се извършва при мъже, които нямат видими сперматозоиди при микроскопско изследване. Но в повечето случаи, просто правим малък несложен анализ на семенната течност.
От страна на жената това е малко по-сложно, защото искаме повече яйцеклетки. Така че, за да имаме повече яйцеклетки, първо, правим ежедневни инжекции с фоликулостимулиращ хормон. Той обикновено се отделя от мозъка, но този път даваме малко повече. Така че 10 до 12 дни правим ежедневни инжекции и през тези дни наблюдаваме фоликулите. Оценяваме дали яйцеклетките се уголемяват или не. И след определен диаметър ги индуцираме, предизвикваме овулация и след това, под пълна упойка, събираме всички фоликули. Използва се дълга игла, но като цяло е безболезнено. Правим го предимно под пълна упойка. Въвеждаме иглата през влагалището и аспирираме всички фоликули, а след това ги изпращаме заедно с течностите в лабораторията.
Така че всъщност критичната част е влизането в лабораторията. Качеството на лабораторията за инвитро оплождане зависи от качеството на лабораторните инструменти и персонала на лабораторията, тъй като те комбинират сперматозоидите и яйцеклетките. Това се нарича оплождане. И след оплождането, изчакваме до пет дни. Поставяме тези яйцеклетки, сперматозоиди и оплодени яйцеклетки в инкубатор. Инкубаторът поддържа определена температура, рН и някои газове. И след пет дни, проверяваме дали имаме добър ембрион или не. И след пет дни избираме един от тях, който изглежда „най-красив“, и правим трансфер. Процедурата по прехвърляне е много проста. Всъщност е безболезнена. Отново използваме много малък катетър и не се налага да използваме обща анестезия. Просто поставяме малък катетър и го натискаме с леко движение. След това изчакваме до 10 дни, за да направим тест за бременност.
В обобщение, какво представлява ин витро оплождането и какви са основните стъпки на тази техника?
проф. Боздаг: Всъщност, както вече споменах, първото нещо е да се получат яйцеклетки, защото с увеличаването на броя на яйцеклетките се увеличава и броят на ембрионите. Така че, ако имаме по-голям брой ембриони, тогава можем да изберем най-добрия от тях. Всъщност, можем да изберем най-добрия, като просто погледнем извън ембриона. Така че просто го поглеждаме. Ако клетките са добри, ако клетките изглеждат симетрични, ако са подравнени с добра, правилна форма, тогава казваме „да, това е добър ембрион, който отговаря на изискванията“. Така че това е един от критериите.
Друг критерий може да бъде проверката на качеството на ембриона. По този начин, например, на петия ден на ембриона, както споменахме преди, той има над 100 клетки. Така че вземаме няколко от тях и ги изпращаме в Катедрата по генетика, след това чакаме две или три седмици, за да разберем кои от тях са здрави и кои не. Тогава например ако изпратим пет проби от пет ембриона, те ни дават отговор кой е здрав и кой не и след това прехвърляме здравия ембрион. По този начин всъщност можем да увеличим шанса на забременяване. При обикновеното инвитро оплождане, шансът за забременяване е около 50 %, но по този начин – чрез проверка на генетичното здраве на ембриона, той достига до 75 %. Така че основен фактор, който определя дали да се имплантира ембрионът или не, е генетичното здраве, така че това е от жизненоважно значение. Всъщност, обикновено препоръчваме тази техника при жени над 35-годишна възраст. Това е една от процедурите, при които се подбира най-добрият ембрион.
Друго нещо е, както вече споменахме, е изборът на сперматозоиди. Ако мъжът е здрав, тогава просто взимаме сперматозоидите чрез с обикновена мастурбация. Но ако няма видими сперматозоиди, тогава трябва да извлечем от тестисите, защото има някои начини, чрез които все пак може да се получат сперматозоиди. Така че ние правим миниатюрен разрез, отново под обща анестезия, след което търсим начини, анатомични начини, с които да извлечем някои дори незрели, но подвижни сперматозоиди. Тогава ги взимаме и ги вкарваме в овоцита. Затова го наричаме тестикуларна екстракция на сперматозоиди. Шансът за намиране на сперматозоид е около 50 % при такава технология. Така че това са основните стъпки.
Добре, но всички тези процедури безопасни ли са за майката и бебето? Ясно е, че при мъжа няма поводи за притеснение, но какво ще кажете за бебето и жената?
проф. Боздаг: Да, права сте. Искам да кажа, че за съжаление повечето от процедурите зависят от жената. Така е, напълно сте права. Но ако трябва да помислим за здравето на майката, трябва да кажем, че рискът от инфекция, рискът от кръвоизлив е много, много по-малък и е истинска рядкост при инвитро процедурите. Имам предвид, че по време на събирането на яйцеклетки рискът от кървене и рискът от инфекция са по-малки от 1 %. Това показва колко рядко се среща. Но за общото здраве на жената, всъщност тези инжекции не са толкова вредни, защото, това са хормоните, които вече са били произведени от мозъка.
Има центрове в мозъка, който се наричат хипофиза и хипоталамус, така че тези хормони вече са циркулирали в мозъка. Ако трябва да се даде пример, например при процедура за инвитро оплождане даваме фоликулостимулиращ хормон и серумната концентрация достига, да кажем до 25 международни единици (IU) на литър. Но при жените, когато настъпи менопаузата, концентрацията е над 100. Така че е много ниска, когато се сравнява с физиологичните нива, и то само за 10 до 12 дни, като затова и няма дългосрочен ефект.
Но от друга страна, за съжаление, ако жената не успее да забременее, било то по естествен път или чрез инвитро оплождане, тя има по-висок риск от рак на гърдата и рак на яйчниците. Така че понякога има спекулации, че инвитро оплождането причинява рак на яйчниците или рак на гърдата, но това не е пряко свързано с инвитро инжекциите. Свързано е главно с липсата на каквато и да е бременност. Така че можем да заявим, че това не дава дългосрочен ефект върху майката. Относно здравето на бебетата, възможно е да има по-висок риск от преждевременно раждане. Това може да е свързано с по-високата доза хормони, които временно се прилагат. Поради това променихме политиката си.
Основно се опитваме да направим цикли за трансфер на замразени ембриони, а не цикли с „пресни“ ембриони, тоест такива, които не са били замразявани. Тъй като при цикъла с пресни ембриони, правим ежедневни инжекции и хормонът се увеличава за 10-12 дни, а това може да доведе до преждевременно раждане. Но когато замразим ембриони и изчакаме нивата на хормоните да намалеят, да кажем след един или два месеца, тогава планираме да трансферираме ембрионите, които сме замразили преди това, тогава нивото на хормоните спада, така че рискът от преждевременно раждане намалява. И така, за да намалим риска от преждевременно раждане, най-често се насочваме към замразен цикъл. И отново, за здравето на бебетата в детството им, всъщност няма съществена разлика, когато сравнявате бебетата, които са заченати и родени по естествен път с бебетата, родени чрез инвитро оплождан. Няма значителен риск за тяхното физическо или психическо здраве.
Та, за да избегнем преждевременното раждане, както вече споменах, обикновено извършваме замразени цикли. Така че в повечето случаи всъщност няма аберантен рисков фактор за бебетата от инвитро процедура.
Добре, и още един въпрос. Надеждни ли са изследванията за яйчников резерв?
проф. Боздаг: Това е много добър въпрос. Всъщност изследването за яйчников резерв е много широко разпространено. Допускам, че е така и в България, защото в Турция е много широко разпространено. Има много изследвания, които могат да отразят яйчниковия резерв. Всъщност яйчниковият резерв означава, натрупването на фоликули, малки фоликули, които могат или не могат да се видят с ултразвук. Има много фоликули в яйчниците на жената. При нормална физиология най-високо е нивото, когато плодът е в матката на майката. Около петия месец от бременността жената има дори най-голям брой фоликули. Но след раждането, той започва да спада. И има много тестове, които могат да бъдат направени, като изследване на фоликулостимулиращия хормон в дните на менструално кървене или други тестове като изследване на антимюлеровия хормон, което може да се извърши във всеки ден от менструалния период.
Друг вариант е просто да прегледат фоликулите в яйчниците с помощта на ехография. При ехографията обикновено броим фоликулите, които са с диаметър между два и десет милиметра. Затова ги наричаме антрални фоликули, като най-често използваме антралните фоликули и антимюлеров хормон, но трябва да се знае, че може да има известни колебания в нивата на антимюлеровия хормони и броя на антралните фоликули ден след ден и между менструалните цикли. Например в този цикъл мога да видя много фоликули в яйчниците на дадена пациентка, а в следващите два месеца да видя малко по-малко. Или два месеца по-късно да видя малко повече. Това важи и за антимюлеровия хормон.
Възможно е да има известни колебания. Но ако има някакви рискови фактори за намален яйчников резерв, да речем, ако майка ѝ е влязла в менопауза преди 45-годишна възраст, или ако жената има менструално кървене с продължителност по-малко от 25 дни, или ако има някакво заболяване като ендометриоза, ако е претърпяла цистектомия на яйчниците, или ако е заклет пушач, тези фактори могат да доведат до риск от намален яйчников резерв. Така че при този тип жени можем да проследим изследванията на яйчниковия резерв и ако намалява след определен праг, тогава можем да ги посъветваме да извършат замразяване на яйцеклетки. А процедурата по замразяване на яйцеклетки е същата като при инвитро оплождането. Отново индуцираме пациентките в продължение на 10-12 дни с ежедневни инжекции.
Отново наблюдаваме същите неща и отново, когато те се уголемят, ги индуцираме, и след това ги събираме отново с помощта на трансвагинална сонда, така че процедурата е същата като при инвитро оплождането. Всъщност може би в бъдеще няма да имат нужда от тези замразени яйцеклетки. Но ако получат ранна менопауза, тогава жените могат да се върнат и да използват тези яйцеклетки, които са били предварително замразени. Затова ние даваме следния пример – това е като да държите пари в банка. Може би няма да ви потрябват в бъдеще, може би заплатата ви ще се увеличи, така че да не се наложи да използвате тези пари, които държите в банката. Но ако в бъдеще останете без никакви пари, тогава можете да се върнете назад и да използвате парите, които сте съхранявали в банката. В този ред на мисли, замразяването на яйцеклетки може да бъде предложено на жените, които имат по-малък яйчников резерв в сравнение с други жени.
Благодаря Ви много за времето, което ни отделихте професор д-р Бозда-а, и се надявам, че успяхме да образоваме нашата аудитория с всички знания, които ни дадохте. Пожелавам Ви успех и да продължавате да сбъдвате мечтите на хората.
Благодаря Ви много.
проф. Боздаг: Благодаря.
