Salve, professor Dr. Bozda-a. Grazie per l'opportunità di condurre questa intervista. Iniziamo questa conversazione dicendo che il tema dell'infertilità è molto vasto, ma faremo del nostro meglio per rispondere alle domande più comuni, giusto?
Il prof. Bozdag: Sì, grazie.
Potrebbe spiegare la definizione di infertilità e anche quando è il momento migliore per consultare un medico?
Il prof. Bozdag: In breve, possiamo dire che se una coppia non riesce a concepire dopo un anno di rapporti sessuali, allora possiamo dire che la coppia soffre di infertilità.
Ma ci sono alcuni fattori di rischio e alcuni fattori determinanti che possono cambiare questa definizione. Ad esempio, per le coppie in cui la donna ha meno di 35 anni aspettiamo un anno. Ma se l'età è compresa tra i 35 e i 40 anni, possiamo aspettare solo sei mesi. E se la donna ha più di 40 anni, dobbiamo aspettare solo pochi mesi.
Queste sono le definizioni abituali di infertilità. Ma d'altra parte, se ci sono alcuni fattori di rischio, una situazione del genere non dovrebbe aspettare. Per esempio, se una donna ha un sintomo come l'oligomenorrea, che significa che ha periodi mestruali irregolari, per esempio ha un sanguinamento mestruale ogni due mesi piuttosto che ogni mese, allora non dovrebbe aspettare un anno. Deve rivolgersi immediatamente a un medico. D'altra parte, se ha subito un intervento chirurgico ai genitali, per esempio una miomectomia, una cistectomia o un intervento alle tube di Falloppio, anche in questo caso non deve aspettare.
Lo stesso vale per l'uomo, se ha subito operazioni ai testicoli o se ha una storia di infezioni genitali, non deve aspettare, ma deve andare dal medico. Quindi, in sintesi, possiamo dire che dovrebbero aspettare 12 mesi, ma questo può cambiare a seconda dell'età della donna e di alcuni fattori di rischio.
Può dirci di più su quali sono le fasi principali della ricerca sull'infertilità?
Il prof. Bozdag: Innanzitutto, come ho già detto, stiamo esaminando i fattori di rischio. Dobbiamo quindi fare un'anamnesi dettagliata. Dobbiamo chiedere la storia ostetrica della coppia. Se hanno già avuto una gravidanza in passato, possiamo aspettare un po' di più prima di intraprendere un ulteriore trattamento. Oltre all'anamnesi ostetrica, chiediamo la regolarità del ciclo mestruale della donna. Chiediamo di alcuni sintomi come la galattorrea, cioè la fuoriuscita di liquido dal seno senza spremere, o l'eventuale presenza di peli eccessivi, ad esempio nella zona del mento, tra i seni o nella zona intorno all'ombelico. Questi sono alcuni sintomi associati a determinate patologie endocrinologiche.
Oltre all'anamnesi, abbiamo due esami molto importanti. Uno di questi è l'ecografia. Con l'ecografia si cerca di capire se ci sono anomalie nell'utero. Ad esempio, potrebbe esserci un polipo o dei fibromi. Osserviamo anche le ovaie per vedere se hanno cisti che potrebbero essere correlate all'infertilità. Esaminiamo anche la cervice per vedere se c'è un polipo o qualche altra anomalia. Questi sono gli esami per la donna. L'esame ecografico è molto importante.
Per quanto riguarda l'uomo, è necessario eseguire un'analisi del liquido seminale, perché se ci limitiamo a guardare l'uomo esternamente, non possiamo dire se è in normale salute sessuale o meno. Dobbiamo quindi effettuare l'analisi del liquido seminale dopo due-sei giorni di astinenza sessuale. In questo modo, monitoriamo la motilità e la concentrazione degli spermatozoi e a volte controlliamo anche la loro morfologia, che può essere esaminata con un microscopio. L'analisi del liquido seminale e l'ecografia sono quindi assolutamente obbligatorie in tutte le coppie. Inoltre, se non riusciamo a identificare alcun fattore di rischio o se non riusciamo a trovare alcuna ragione per la mancata gravidanza, allora controlliamo le tube di Falloppio, perché sappiamo che la fecondazione avviene nel mezzo delle tube di Falloppio.
Questo è anche il motivo per cui la salute dei tubi è così importante. Purtroppo, però, non siamo in grado di rilevare i modelli delle tube solo con l'ecografia. Per questo motivo somministriamo un colorante, detto anche materiale di contrasto, dalla cervice uterina utilizzando un piccolo catetere. La sostanza in sé non è trasparente e viene semplicemente iniettata attraverso la cervice e poi osservata attraverso l'addome superiore con una radiografia. In questo modo vediamo se c'è un'ostruzione delle tube su entrambi i lati. Se tutto è a posto, significa che non c'è alcun fattore di rischio aberrante.
Ma se si trova un'ostruzione, anche se solo da un lato, si cerca di condurre il trattamento tenendo conto dell'altro lato sano. Quindi la pervietà tubarica dovrebbe essere controllata anche nelle coppie in cui non ci sono fattori significativi aberranti che possono essere associati all'infertilità. Questo è in realtà l'ultimo studio. Inoltre, si possono eseguire laparoscopie o isteroscopie, ma non in tutte le coppie, solo in alcuni casi.
Ok, ma quali sono le indicazioni per la fecondazione in vitro, nota come FIV?
Il prof. Bozdag: In realtà, la fecondazione in vitro è una procedura molto antica. È stata eseguita per la prima volta nel 1978, quindi non è una tecnologia così nuova. Ci sono più di 6 milioni di bambini in tutto il mondo che sono stati concepiti attraverso la tecnologia FIV, quindi non è così nuova, ma sta diventando sempre più diffusa nella nostra pratica. Prima di tutto, devo dire che non raccomandiamo la FIV a tutte le coppie.
A volte aspettiamo. Aspettiamo, per esempio, altri due anni dopo un anno di mancata gravidanza. A volte ci limitiamo a dare alla paziente delle pillole, per esempio in una donna che soffre di sindrome dell'ovaio policistico. Ma se non riusciamo a identificare un fattore di rischio, la chiamiamo infertilità inspiegata e di solito raccomandiamo la fecondazione in vitro. Per quanto riguarda la fecondazione in vitro, vorrei dire che tecnicamente si tratta di unire un ovulo e uno spermatozoo fuori dal corpo. Abbiamo bisogno sia dell'ovulo che dello spermatozoo.
Prima di tutto, è necessario farli uscire dal corpo, quindi se dobbiamo iniziare dai passi semplici per il partner maschile, di solito non è complicato. È sufficiente un'analisi del liquido seminale dell'uomo dopo un'astinenza sessuale da due a sei giorni. Ma se non ci sono spermatozoi visibili, allora facciamo un'incisione in miniatura nei testicoli e cerchiamo di capire se ci sono spermatozoi nei tubicini. Se ne troviamo, li utilizziamo. Questa procedura si chiama estrazione dello sperma testicolare, ma viene eseguita negli uomini che non hanno spermatozoi visibili all'esame microscopico. Nella maggior parte dei casi, però, ci limitiamo a una piccola e semplice analisi del liquido seminale.
Per le donne è un po' più complicato, perché vogliamo più ovuli. Per avere più ovuli, quindi, per prima cosa si fanno iniezioni giornaliere di ormone follicolo-stimolante. Di solito viene secreto dal cervello, ma questa volta ne diamo un po' di più. Per 10-12 giorni facciamo iniezioni giornaliere e durante questi giorni monitoriamo i follicoli. Valutiamo se gli ovuli si stanno ingrandendo o meno. Dopo un certo diametro li induciamo, induciamo l'ovulazione e poi, in anestesia totale, raccogliamo tutti i follicoli. Si usa un ago lungo, ma in genere è indolore. Lo facciamo per lo più in anestesia totale. Inseriamo l'ago attraverso la vagina e aspiriamo tutti i follicoli, poi li inviamo insieme ai liquidi al laboratorio.
In realtà, la parte più critica è l'ingresso nel laboratorio. La qualità del laboratorio di fecondazione assistita dipende dalla qualità degli strumenti e del personale di laboratorio che combinano gli spermatozoi e gli ovuli. Questo processo si chiama fecondazione. Dopo la fecondazione, aspettiamo fino a cinque giorni. Mettiamo gli ovuli, lo sperma e le uova fecondate in un'incubatrice. L'incubatrice mantiene una certa temperatura, un certo pH e determinati gas. Dopo cinque giorni, controlliamo se abbiamo un buon embrione o meno. Dopo cinque giorni, ne scegliamo uno che sembra "il più bello" e lo trasferiamo. La procedura di trasferimento è molto semplice. Anzi, è indolore. Anche in questo caso, utilizziamo un catetere molto piccolo e non dobbiamo ricorrere all'anestesia generale. Inseriamo semplicemente un piccolo catetere e lo spingiamo con un movimento delicato. Si attende poi fino a 10 giorni per effettuare un test di gravidanza.
In sintesi, cos'è la fecondazione in vitro e quali sono le fasi fondamentali di questa tecnica?
Il prof. Bozdag: In realtà, come ho già detto, la prima cosa da fare è ottenere gli ovuli, perché con l'aumentare del numero di ovuli aumenta anche il numero di embrioni. Quindi, se abbiamo un numero maggiore di embrioni, possiamo scegliere il migliore. In effetti, possiamo scegliere il migliore semplicemente guardando fuori dall'embrione. Basta guardarlo. Se le cellule sono buone, se le cellule sembrano simmetriche, se sono allineate con una forma corretta, allora diciamo "sì, questo è un buon embrione che soddisfa i requisiti". Questo è uno dei criteri.
Un altro criterio può essere la verifica della qualità dell'embrione. Così, ad esempio, al quinto giorno l'embrione, come abbiamo detto prima, ha più di 100 cellule. Quindi ne prendiamo alcune e le inviamo al Dipartimento di Genetica, poi aspettiamo due o tre settimane per scoprire quali sono sane e quali no. Quindi, per esempio, se inviamo cinque campioni da cinque embrioni, ci danno una risposta su quale sia sano e quale no e poi trasferiamo l'embrione sano. In questo modo possiamo aumentare le possibilità di ottenere una gravidanza. Nella normale fecondazione in vitro, la possibilità di ottenere una gravidanza è di circa 50 %, ma in questo modo, controllando la salute genetica dell'embrione, sale a 75 %. Quindi un fattore importante che determina l'impianto o meno dell'embrione è la salute genetica, quindi è fondamentale. In effetti, di solito raccomandiamo questa tecnica nelle donne di età superiore ai 35 anni. È una delle procedure in cui viene selezionato l'embrione migliore.
Un'altra cosa, come già detto, è la scelta dello sperma. Se l'uomo è sano, allora si preleva lo sperma con la semplice masturbazione. Ma se non ci sono spermatozoi visibili, allora dobbiamo estrarre dai testicoli, perché ci sono alcuni modi attraverso i quali gli spermatozoi possono ancora essere ottenuti. Quindi facciamo un'incisione in miniatura, sempre in anestesia generale, e poi cerchiamo delle vie, delle vie anatomiche, attraverso le quali possiamo estrarre degli spermatozoi anche immaturi ma mobili. Poi li prendiamo e li inseriamo nell'ovocita. Per questo motivo si chiama estrazione testicolare dello sperma. La possibilità di trovare uno spermatozoo è di circa 50 % con questa tecnologia. Questi sono i passi fondamentali.
Ok, ma tutte queste procedure sono sicure per la madre e il bambino? Chiaramente per l'uomo non c'è motivo di preoccuparsi, ma per quanto riguarda il bambino e la donna?
Il prof. Bozdag: Sì, hai ragione. Purtroppo la maggior parte delle procedure dipende dalla donna. È vero, ha assolutamente ragione. Ma se dobbiamo pensare alla salute della madre, dobbiamo dire che il rischio di infezione, il rischio di emorragia è molto, molto più basso ed è una vera rarità nelle procedure in vitro. Cioè, al momento del prelievo degli ovociti, il rischio di emorragia e di infezione è inferiore a 1 %. Questo dimostra quanto sia raro. Ma per la salute generale della donna, in realtà queste iniezioni non sono così dannose perché si tratta di ormoni già prodotti dal cervello.
Nel cervello ci sono centri chiamati ipofisi e ipotalamo, quindi questi ormoni circolano già nel cervello. Per fare un esempio, in una procedura di fecondazione in vitro somministriamo l'ormone follicolo-stimolante e la concentrazione nel siero raggiunge, diciamo, 25 unità internazionali (UI) per litro. Ma nelle donne, quando si verifica la menopausa, la concentrazione supera le 100 unità. Quindi è molto bassa rispetto ai livelli fisiologici e dura solo 10-12 giorni, quindi non ha effetti a lungo termine.
D'altra parte, purtroppo, se una donna non riesce a rimanere incinta, naturalmente o attraverso la fecondazione in vitro, ha un rischio maggiore di cancro al seno e alle ovaie. Quindi, a volte si ipotizza che la fecondazione in vitro provochi il cancro alle ovaie o al seno, ma questo non è direttamente collegato alle iniezioni in vitro. È principalmente legato all'assenza di gravidanza. Possiamo quindi affermare che non ha effetti a lungo termine sulla madre. Per quanto riguarda la salute dei bambini, potrebbe esserci un rischio maggiore di parto prematuro. Questo può essere legato alla dose più elevata di ormoni che viene temporaneamente somministrata. Abbiamo quindi modificato la nostra politica.
Principalmente cerchiamo di fare cicli di trasferimento di embrioni congelati, non cicli con embrioni "freschi", cioè non congelati. Perché nel ciclo con embrioni freschi, facciamo iniezioni giornaliere e l'ormone aumenta per 10-12 giorni, e questo può portare a un parto prematuro. Ma quando congeliamo gli embrioni e aspettiamo che i livelli ormonali si abbassino, ad esempio dopo uno o due mesi, e poi pianifichiamo il trasferimento degli embrioni che abbiamo congelato in precedenza, il livello ormonale si abbassa, quindi il rischio di parto pretermine diminuisce. Quindi, per ridurre il rischio di parto pretermine, optiamo per il ciclo congelato. E ancora, per quanto riguarda la salute dei bambini durante l'infanzia, non c'è alcuna differenza significativa quando si confrontano i bambini concepiti e nati naturalmente con quelli nati attraverso la fecondazione in vitro. Non ci sono rischi significativi per la loro salute fisica o mentale.
Quindi, per evitare nascite premature, come ho già detto, di solito facciamo cicli congelati. Quindi, nella maggior parte dei casi, non c'è alcun fattore di rischio aberrante per i bambini nati da una procedura in vitro.
Ok, e un'altra domanda. I test di riserva ovarica sono affidabili?
Il prof. Bozdag: Questa è un'ottima domanda. In effetti, il test della riserva ovarica è molto diffuso. Presumo che lo sia in Bulgaria, perché è molto diffuso in Turchia. Ci sono molti test che possono riflettere la riserva ovarica. In realtà per riserva ovarica si intende l'accumulo di follicoli, piccoli follicoli che possono essere visti o meno con l'ecografia. Nelle ovaie di una donna ci sono molti follicoli. Nella normale fisiologia, il livello è più alto quando il feto è nell'utero della madre. Intorno al quinto mese di gravidanza la donna ha anche il numero più alto di follicoli. Ma dopo il parto inizia a diminuire. Ci sono molti test che possono essere fatti, come il test dell'ormone follicolo-stimolante nei giorni di sanguinamento mestruale o altri test come quello dell'ormone antimulleriano, che può essere fatto in qualsiasi giorno del periodo mestruale.
Un'altra opzione è quella di esaminare semplicemente i follicoli nelle ovaie con l'ecografia. Con l'ecografia, di solito contiamo i follicoli che hanno un diametro compreso tra due e dieci millimetri. Si tratta dei cosiddetti follicoli antrali e il più delle volte utilizziamo i follicoli antrali e l'ormone antinucleare, ma è bene tenere presente che i livelli di ormone antinucleare e la conta dei follicoli antrali possono subire delle fluttuazioni da un giorno all'altro e tra un ciclo mestruale e l'altro. Per esempio, in questo ciclo potrei vedere molti follicoli nelle ovaie di una paziente, mentre nei due mesi successivi potrei vederne un numero leggermente inferiore. Oppure due mesi dopo potrei vederne un po' di più. Questo vale anche per l'ormone antimulleriano.
Può esserci una certa fluttuazione. Ma se ci sono fattori di rischio per la riduzione della riserva ovarica, ad esempio se la madre è entrata in menopausa prima dei 45 anni, o se la donna ha un sanguinamento mestruale che dura meno di 25 giorni, o se ha una malattia come l'endometriosi, se ha subito una cistectomia ovarica, o se è una fumatrice abituale, questi fattori possono portare a un rischio di riduzione della riserva ovarica. In questo tipo di donne, quindi, possiamo seguire gli studi sulla riserva ovarica e se questa diminuisce oltre una certa soglia, possiamo consigliare loro di sottoporsi al congelamento degli ovociti. La procedura di congelamento degli ovociti è la stessa della fecondazione in vitro. Anche in questo caso, induciamo le pazienti per 10-12 giorni con iniezioni giornaliere.
Anche in questo caso osserviamo le stesse cose e, quando ingrassano, li induciamo e poi li raccogliamo di nuovo con una sonda transvaginale, quindi la procedura è la stessa della fecondazione in vitro. In realtà, forse in futuro non avranno bisogno di quegli ovuli congelati. Ma se la menopausa è precoce, le donne possono tornare a utilizzare gli ovuli precedentemente congelati. Facciamo un esempio: è come tenere dei soldi in banca. Forse in futuro non ne avrete bisogno, forse il vostro stipendio aumenterà e quindi non dovrete usare il denaro che avete in banca. Ma se in futuro vi troverete senza soldi, potrete tornare indietro e utilizzare il denaro che avete tenuto in banca. In questo senso, il congelamento degli ovociti può essere offerto alle donne che hanno una riserva ovarica inferiore rispetto alle altre donne.
Grazie mille per il suo tempo, professor Bozda-a, e spero che siamo stati in grado di educare il nostro pubblico con tutte le conoscenze che ci ha dato. Le auguro la migliore fortuna e di continuare a realizzare i sogni delle persone.
Grazie mille.
Il prof. Bozdag: Grazie.
